Прошу Вас вернуть мне денежные средства, оплаченные мною по товарному чеку №____ от _____201__г. в сумме _____________ ввиду _________________ (указать причины возврата). Оригинал кассового чека прилагаю. (Если кассовый чек утерян, необходимо дать этому объяснения.)